-Det, der især springer i øjnene, er de mange fejl og utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med brugen af kemoterapi, fortæller afdelingslæge i Kvalitetsenheden i Kræftens Bekæmpelse, Henriette Lipczak.
Hidtil har ingen haft et samlet overblik over, hvor det især går galt i behandlingen af kræftpatienter. Men det har Kvalitetsenheden i Kræftens Bekæmpelse nu søgt at råde bod på ud fra ønsket om forbedret patientsikkerhed. I samarbejde med Sundhedsstyrelsen har Kvalitetsenheden derfor gennemgået godt 2400 fejl og utilsigtede hændelser – alle indrapporteret af personalet på landets sygehuse.
 |
| Afdelingslæge Henriette Lipczak: - Hyppigste fejl er forkerte kemo-doser. |
Indberetningerne samles i Dansk Patientsikkerhedsbase – en database, der således kan bruges til at indsamle viden om, hvilke fejl der sker, men ikke omfanget af fejl.
Fejldosering Gennemgangen af de godt 2400 fejl afslører, at cirka hver tredje er sket i forbindelse med kemoterapi-behandlingen.
-Det hyppigste problem er, at patienten får en forkert dosis, men vi kan også se, at kemobehandlingen ofte gives på et forkert tidspunkt, siger Henriette Lipczak.
Et af de konkrete eksempler, forskerne bag undersøgelsen, nævner, er en patient, der modtog fuld dosis cisplatin, selv om nyrefunktionen var halveret under behandlingen. Da næste serie kemoterapi skulle ordineres, blev det opdaget, at dosis ved en fejl ikke var sat ned.
Mangelfuld vurdering af prøvesvar En af årsagerne til fejldosering er mangelfulde vurderinger af patientens samlede situation, både inden selve starten på kemo-behandlingen og undervejs i forløbet.
Således savner sundhedspersonalet ofte de mest nødvendige og opdaterede oplysninger om en patients lever-, nyre- lunge- eller hjertefunktion .
Behov for bedre it -Som det fungerer nu, er det vanskeligt for personalet at skaffe sig et samlet overblik over patientens øjeblikkelige tilstand, da informationerne om den enkelte patient ofte ligger spredt i forskellige it-systemer, siger Henriette Lipczak.
Hun foreslår derfor, at man fremover sikrer sig, at prøvesvar og anden information om patienten er overskuelig og let tilgængelig. Samtidig kan der indarbejdes en form for sikkerhedssystem i it-systemet, således at der ikke kan træffes beslutning om en behandling, førend resultaterne af samtlige prøvesvar foreligger.
Nye regler nødvendige For at øge kræftpatienternes sikkerhed under kemo-behandlingen anser afdelingslæge Henriette Lipczak det for nødvendigt, at der udarbejdes landsdækkende retningslinjer, der sikrer, at alle patienter får samme behandling.
Retningslinjerne skal reducere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser, f.eks. ved at sikre en ensartet behandlingsprocedure for alle kræftbehandlende afdelinger i hele landet. Det gælder både en standardiseret vurdering af patienterne, ligesom håndteringen af komplikationer og kontrol med blandingen af stofferne i kemoterapien skal være ens.
Giftige lægemidler Samtidig skal sygehusvæsenet sikre, at det personale, der tager sig af kemoterapibehandlingen har de nødvendige kompetencer, netop fordi behandlingen er så kompleks og lægemidlerne relativt giftige.
Analysen viser, at der udover problemer i forbindelse med medicinering, er risiko for patientskade i forbindelse med operation og diagnostik, men at også forsinkelse i papirarbejde og den administrative arbejdsgang udgør en sikkerhedsrisiko for kræftpatienterne.
Kommunikation Generelt bør der være langt mere fokus på sygehuspersonalets kommunikation med kræftpatienten og de pårørende.
-Forhåndsinformation om behandlingen er alfa og omega. Mange patienter og pårørende kan jo aktivt medvirke til, at der opstår færre fejl og utilsigtede hændelser, hvis de på forhånd er ordentlig informeret om behandlingsplanen og ved, hvad de især skal være opmærksomme på, siger Henriette Lipczak.
|
Fakta
Kræftens Bekæmpelse har i samarbejde med Sundhedsstyrelsen analyseret i alt 2.429 rapporter vedrørende kræftpatienter, hvor der er sket fejl eller utilsigtede hændelser.
Fire procent af hændelserne medførte permanente skader.
Flest fejl opstår i forbindelse med brugen af kemoterapi.
Op imod en fjerdedel af de 2.429 sager viser, at der er problemer med forsinkede vurderinger af skriftlige informationer, forsvundne papirer og f. eks. henvisninger, der ikke bliver sendt.
Hovedparten af de rapporterede hændelser har ikke været så alvorlige, at patientens tilstand er blevet varigt forværret. |
Læs hele rapporten