Jeg følte mig frustreret. Var hverken sikker på, at der var tjek på min sygdom, eller at jeg var under kyndig behandling.
CT-skanning vurderes ikke før efter flere rykkere fra patienten. Tumoren er vokset i mellemtiden. Operation er ikke længere mulig. Der kan kun tilbydes lindrende behandling.
Må selv læse budskab om diagnose i journalen, da lægen ikke forstår dansk. Ovenstående er blot nogle ganske få eksempler fra de talrige patienthistorier, Kvalitetsenheden i Kræftens Bekæmpelse har modtaget via foreningens hjemmeside eller ved indsendelse af et skema. Baggrunden for initiativet var et ønske om bedre kendskab til kvaliteten af kræftpatienters forløb med henblik på at forbedre patientsikkerheden.
 |
| Chefkonsulent Aase Nissen: - De dårlige erfaringer fra patienter og pårørende kan hjælpe med til at få forbedret patientsikkerheden. |
- Det startede som et pilotprojekt. Men resultaterne er så værdifulde, at vi stadig meget gerne hører fra både kræftpatienterne og deres pårørende om utilsigtede hændelser, de har oplevet undervejs i sygdomsforløbet. Derudover er det vigtigt for os at få sat fokus på, hvordan fejlene efterfølgende er blevet håndteret, siger chefkonsulent, cand. pharm. Aase Nissen fra Kvalitetsenheden.
Patienterne opdager selv fejlene
2/3 af patienterne har forklaret, at de selv opdagede fejlene, men færre end hver anden fik efterfølgende mulighed for at drøfte det skete med personalet.
-Det er aldeles utilfredsstillende, at der ikke bliver fulgt op på hændelserne. Den kræftsyge og de pårørende er jo de eneste, der følger patientens sygdomsforløb helt fra starten og i gennem hospitalssystemet, siger Aase Nissen. Dialogen er også vigtig for at sikre patienternes fortsatte tillid.
Den samlede rapport om kræftpatienters oplevelser med fejl, mangelfuld behandling, svigtende kommunikation, ventetider m.m. er nu vej ud til samtlige kræftbehandlende afdelinger i Danmark.
Fejl i kræftbehandlingen rapporteret af sundhedspersonalet Ud over patienternes egne historier har Kvalitetsenheden i samarbejde med Sundhedsstyrelsen for nylig offentliggjort en gennemgang af de utilsigtede hændelser, personalet på sygehusene har rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Kvalitetsenheden har gennemgået knapt 2500 kræftrelaterede hændelser. Hovedparten var opstået i forbindelse med kemoterapi-behandling. Det drejede sig hovedsagelig om forkerte doseringer, eller at patienten blev behandlet på det forkerte tidspunkt.
Også fejl under strålebehandlingen - hyppigst bestråling af forkert område - er blandt de hændelser, der forekommer flest af.
Ifølge Sundhedspersonalet har 4 pct. af hændelserne været alvorlige, hvoraf nogle medførte varige mén eller død.
Kræftpatienters journaler som kilde til at afdække patientskade Endelig har Kvalitetsenheden også for kort tid siden lagt sidste hånd på en gennemgang af 572 kræftpatienters journaler fra fem af landets kræftafdelinger. I alt blev der fundet 260 patientskader. Det drejer sig bl.a. om komplikationer under operation, tryksår eller infektioner, opstået på hospitalet.
 |
| Overlæge Janne Lehmann Knudsen: - Der er behov for mere åbenhed om de fejl, der kan opstå under behandlingen |
Bedre kvalitet
-Med disse tre undersøgelser vil Kræftens Bekæmpelse bidrage til og gerne samarbejde med sundhedsvæsenet om at styrke sikkerheden i kræftforløbet. Derfor håber vi, at personalet på de kræftbehandlende afdelinger vil lade sig inspirere til at ændre arbejdsgange og rutiner i det daglige arbejde. Patienternes oplevelser er vigtig viden, som der kan drages læring af, så risikoen for utilsigtede hændelser reduceres, siger kvalitetschef, overlæge Janne Lehmann Knudsen.
Patienternes stemme vigtig Kræftens Bekæmpelse er stadig meget interesseret i at indsamle viden om utilsigtede hændelser fra såvel kræftpatienter som deres pårørende.
-Samtidig vil vi sætte større fokus på at sikre åbenhed omkring hændelserne, således at patienterne får relevant opfølgning, når der er sket en skade. Endelig vil vi i erkendelse af, at kræftbehandlingen i rigtig mange tilfælde heldigvis foregår uden problemer også gerne indsamle viden om de positive patientforløb. Også det er værdifulde redskaber for at kunne forebygge eventuelle fejl, understreger Janne Lehmann Knudsen.
Rapporterne, der altså nu er på vej ud til de kræftbehandlende afdelinger, sendes også til Sundhedsminister Bertel Haarder (V), politikerne i Folketingets Sundhedsudvalg, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Lægeforeningen og de praktiserende lægers organisation (PLO).
For kræftpatienter eller pårørende, der gerne vil fortælle om uheldige forløb, fejl eller utilsigtede hændelser er der mulighed for elektronisk rapportering eller udfyldelse af skema ved at følge nedenstående link:
Patientrapportering Download rapporter i PDF om utilsigtede hændelser:
Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen – en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Til top
Tilbage