Immunterapi: En revolution i kræftbehandlingen, men nogle får bivirkninger

De seneste år har immunterapien fundet sin plads som en ny og vigtig søjle i behandlingen af kræft. I stedet for at rette behandlingen direkte mod kræftcellerne, hjælper immunterapien kroppens immunforsvar til at bekæmpe dem. Immunterapien har givet nye behandlingsmuligheder for en stor gruppe kræftpatienter, men der kan også være bivirkninger.

Immunterapi er en ret ny måde at bekæmpe kræft på. Hvor kemoterapi og strålebehandling har til formål direkte at slå kræftcellerne ihjel, går immunterapi ud på at hjælpe patientens eget immunforsvar til at bekæmpe kræften. Immunterapi dækker over flere forskellige metoder og lægemidler. Men når man igen og igen hører om nye gennembrud, skyldes det især en gruppe af lægemidler, som kaldes immunregulerende antistoffer eller checkpoint-hæmmere. De har en evne til at aktivere kroppens immunforsvar, så det kan bekæmpe kræften.

- De immunregulerende antistoffer er blevet et standardiseret behandlingsprincip ligesom strålebehandling og kemoterapi. Patienter med modermærkekræft har været de første, der fik gavn af immunterapi, men i dag findes der behandlinger med immunterapi til en række kræftformer, fortæller overlæge og professor Inge Marie Svane, der er ekspert i immunterapi og leder af Nationalt Center for Cancer Immunterapi.

- Det har været en hel fantastisk udvikling at være med i, både at vi har fået nogle lægemidler, som kan gøre nogle meget syge mennesker kræftfri, og senest at to af dem også er godkendt som forebyggende behandling til patienter, der er blevet opereret for modermærkekræft. I dag handler meget af vores forskning om at forbedre behandlingen med de immunregulerende antistoffer og give flere patientgrupper adgang til den, siger Inge Marie Svane.

Herover: overlæge og professor Inge Marie Svane: - Immunterapi er ikke en vidunderbehandling, og størstedelen af patienterne har stadig ikke gavn af den. Men der er patienter med spredt kræft, der bliver kræftfri på grund af immunterapi, og gradvist udvikler vi behandlingerne, så vi en dag forhåbentlig har et tilbud til alle kræftpatienter, og vi samtidig gør vi, hvad vi kan for afhjælpe bivirkningerne. Det er en udvikling, der sker gennem forskning, og derfor er forskningen så vigtig, siger hun. Foto: Tomas Bertelsen

De store gennembrud

Det første store gennembrud skete med stoffet ipilimumab, som i dag er standardbehandling ved modermærkekræft med spredning. Dernæst kom stofferne nivolumab og pembrolizumab, som er godkendt til behandling af flere forskellige former for kræft.

For to år siden blev to af stofferne, nivolumab og pembrolizumab, desuden godkendt til forebyggende behandling mod modermærkekræft. Det vil sige, at patienter efter en operation for modermærkekræft og med spredning til lymferne i dag kan få lægemidlerne for at forebygge, at modermærkekræften vender tilbage. Samme princip som man kender fra andre kræftformer, hvor der nogle gange gives forebyggende kemoterapi efter en operation.

Det er ifølge Inge Marie Svane det største gennembrud inden for behandlingen med immunterapi de seneste år.

- Også her var patienter med modermærkekræft de første, som behandlingen blev godkendt til. Men der er undersøgelser på vej, der vil vise, om immunterapi også kan bruges som forebyggende behandling ved andre kræftformer, fortæller Inge Marie Svane.

Her kan du læse om modermærkekræft:

Modermærkekræft

Sådan arbejder immunregulerende antistoffer

De immunregulerende antistoffer, som er nævnt i artiklen, kaldes også checkpoint-hæmmere. De har en evne til at åbne op for immunforsvaret igen, efter at kræftcellerne ellers har slukket det. De ophæver nogle blokeringer – eller ’bremseklodser’, der forhindrer immunsystemet i at arbejde.

Ipilimumab (Yervoy) virker ved at blokere et immunhæmmende protein kaldet CTLA4. Det er godkendt til behandling af modermærkekræft med spredning, mens pembrolizumab (Keytruda) og nivolumab (Opdivo) blokerer en PD1-receptor, som forhindrer kroppens naturlige immunforsvar med T-celler i at genkende og bekæmpe kræftcellerne.
Checkpointhæmmerne bruges i behandlingen af en række forskellige kræftformer: Pembrolizumab er godkendt til behandling af modermærkekræft med spredning samt visse former for lungekræft, lymfeknudekræft (Hodgkins lymfom), blærekræft, nyrekræft, visse former for hoved-halskræft og visse former for kræft i tyk- og endetarmen. Nivolumab er godkendt til behandling af modermærkekræft, nyrekræft og visse former for lungekræft.
I 2018 fik de to videnskabsmænd, der har opdaget disse checkpoint-hæmmere, Nobelprisen i medicin. Det er henholdsvis den amerikanske immunolog James P. Allison, som opdagede CTLA4-molekylet, og japaneren Tasuku Honjo, der opdagede PD1-receptoren.

"Det har været en hel fantastisk udvikling at være med i, både at vi har fået nogle lægemidler, som kan gøre nogle meget syge mennesker kræftfri, og senest at to af dem også er godkendt som forebyggende behandling til patienter, der er blevet opereret for modermærkekræft"

Inge Marie Svane, overlæge og professor

Bivirkninger

Men træerne vokser ikke ind i himlen. Når der sættes turbo på immunforsvaret, kan der opstå bivirkninger.

Det første stof, der blev godkendt til behandling af modermærkekræft med spredning, ipilimumab, virker på 15-20 pct. af patienterne. 20-25 pct. får alvorlige bivirkninger.

De to næste stoffer, nivolumab og pembrolizumab virker på 30-35 pct. af patienterne. Her er det kun 5-7 pct., der får alvorlige bivirkninger.

Den mest effektive behandling er en kombination af ipilimumab og nivolumab. Kombinationen af de to midler virker på hele 60 pct. af patienter med modermærkekræft med spredning. Til gengæld giver den også alvorlige bivirkninger hos næsten halvdelen.

- Og da der er flere patientgrupper, der får kombinationsbehandlingen, vil der formentlig også være flere, der får bivirkninger, siger Inge Marie Svane.

- Immunterapien skal angribe kræften, men nogle gange angriber den også det raske væv, og så opstår der bivirkninger. Hos de fleste kan vi behandle det væk, men nogle patienter får desværre kroniske sygdomme som følge af immunterapien. Det kan for eksempel være diabetes, forklarer hun.

Patienter i den virkelige verden

Patienter med modermærkekræft med spredning var de første til at få gavn af immunterapi, og professor Inge Marie Svane og hendes fagfæller inden for behandling af modermærkekræft har igangsat ni forskningsprojekter på baggrund af data fra Danish Metastatic Melanoma Database (DAMMED). Databasen omfatter data for 4.000 patienter med modermærkekræft med spredning og i alt 7.000 behandlingsforløb.

Denne forskning har blandt andet vist, at færre end halvdelen af de patienter, der indgår i lægemiddelindustriens forsøg, er såkaldte ’ real world patients’, det vil sige helt almindelige mennesker som dem, der oftest skal modtage kræftbehandling.

- Lægemiddelindustrien har ofte så mange kriterier, som patienterne skal leve op til for at deltage i lægemiddelforsøg, og vi ved ikke nok om, hvordan medicinen virker på de patienter vi behandler i vores kliniske virkelighed. Der mangler også typisk ældre mennesker i industriens kliniske forsøg, og derfor har vi lavet et andet studie, der viser, at ældre mennesker også kan tåle at få immunterapi, og at de har mindst lige så god chance for effekt, fortæller Inge Marie Svane.

Immuntox

Bivirkninger er således et vigtigt opmærksomhedsområde inden for immunterapi, og i 2020 åbnede Nationalt Center for Cancer Immunterapi i samarbejde med kræftafdelingen på Herlev Hospital en særlig bivirkningsenhed, Immuntox, hvor man årligt regner med at følge omkring 250 patienter, som har bivirkninger til immunterapi. Målet er at hjælpe patienterne bedst muligt med deres bivirkninger – og at skaffe mere viden gennem forskning.

Immuntox Enheden er i første omgang kun for hospitalets egne kræftpatienter, som kommer fra Region Hovedstaden og Region Sjælland.

- Bivirkningerne er meget belastende for patienterne, og derfor er det også vigtigt at afhjælpe dem og forebygge, at de bliver kroniske, fortæller Inge Marie Svane.

Da immunterapi påvirker immunsystemet, kan bivirkningerne opstå mange steder i kroppen.- Det kan være diarré og irritation i tyktarmen med symptomer, der ligner dem, man kender fra sygdommen colitis ulcerosa. Ofte har bivirkningerne ligheder med inflammatoriske sygdomme og kan behandles med binyrebarkhormon, forklarer hun.

- Der er også nogle få patienter, hvor immunterapien påvirker spytkirtlerne, så patienterne producerer mindre spyt og lider af mundtørhed. Det kan både give huller i tænderne og påvirke livskvaliteten, fordi det er så generende, fortæller Inge Marie Svane.

"Bivirkningerne er meget belastende for patienterne, og derfor er det også vigtigt at afhjælpe dem og forebygge, at de bliver kroniske"

Inge Marie Svane, overlæge og professor

Flere former for immunterapi

Immunterapi dækker over flere forskellige lægemidler og metoder. Artiklen omhandler først og fremmest de immunregulerende antistoffer. Læs her om andre former for immunterapi:

Cytokiner

Cytokiner er signalstoffer, der fungerer som lokal kommunikation mellem cellerne, når kroppen har brug for en aktivering af immunforsvaret – f.eks. i forbindelse med en infektion.

I Danmark anvendes cytokinerne interleukin-2 og interferon i sjældne tilfælde i standardbehandlingen af modermærkekræft (høj dosis) og nyrekræft med spredning (lav dosis).

Behandlende kræftvacciner

Målet med behandlende kræftvacciner er at gøre immunforsvaret i stand til at genkende kræftceller og derefter hurtigt og effektivt dræbe dem. Forskere er ved at udvikle forskellige slags kræftvacciner.

Vaccinerne er indholdsmæssigt opbygget på forskellige måder. Uanset typen indsprøjtes vaccinen oftest i eller under huden.

Forskere ved Nationalt Center for Cancer Immunterapi har udviklet en behandlende kræftvaccine, der i kombination med nivolumab viste lovende resultater i det første forsøg på modermærkekræftpatienter.

T-celleterapi

Ved T-celleterapi henter lægerne immunsystemets T-celler ud af patientens kræftsvulst og opformerer dem i laboratoriet. Derefter slås patientens øvrige immunforsvar ned med kemoterapi og de opformerede T-celler sendes tilbage i patienten, hvor de som en hær af soldater skal bekæmpe kræften. T-celleterapi er en forsøgsbehandling, som har vist gode resultater hos patienter med modermærkekræft med spredning, og bliver også afprøvet i forsøg på andre former for kræft.

CAR-T-celleterapi

Chimeric Antigen Receptor-terapi eller CAR-T-celle-terapi er en metode, hvor patienter får en indsprøjtning med T-celler fra deres eget immunsystem. T-cellerne er forinden blevet genmanipuleret, så de kan genkende og ødelægge de kræftceller, der er i blodet. Behandlingen tager 30 minutter og gives kun en gang.

Metoden har vist fantastiske resultater i amerikanske forsøg for patienter med akut lymfatisk leukæmi (ALL), kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) og Non-Hodgkin lymfom.

Center for Cancer Immunterapi gør i øjeblikket de første forberedelser til at etablere forsøgsbehandling med CAR-terapi i samarbejde med Rigshospitalets Børneonkologiske og hæmatologiske afdeling.

Her kan du læse mere om immunterapi og kræft:

Immunterapi

Bivirkninger hos patienter i forebyggende behandling

Særligt når immunterapien bruges forebyggende, er det vigtigt at være opmærksom på bivirkningerne. Inge Marie Svane fremhæver derfor et forskningsprojekt, der er støttet af Kræftens Bekæmpelse, blandt de patienter, der får immunterapi som forebyggende behandling efter en operation for modermærkekræft. I forskningsprojektet registreres alle de bivirkninger, som patienterne oplever, og de udfylder spørgeskemaer med spørgsmål om bl.a. livskvalitet.

- Det er jo mennesker, som i princippet er raske, når de kommer til os, fordi kræften er fjernet ved en operation. Den forebyggende behandling kan halvere deres risiko for, at kræften vender tilbage, men spørgsmålet er jo stadig, hvor mange bivirkninger denne gruppe patienter skal tåle, fordi de jo netop ikke er syge længere. Det er derfor meget vigtigt at få mere viden om denne gruppe og de bivirkninger, de får, og i sidste ende at udvikle nogle gode guidelines for behandlingen, siger Inge Marie Svane.

- Immunterapi er ikke en vidunderbehandling, og størstedelen af patienterne har stadig ikke gavn af den. Men der er patienter med spredt kræft, der bliver kræftfri på grund af immunterapi, og gradvist udvikler vi behandlingerne, så vi en dag forhåbentlig har et tilbud til alle kræftpatienter, og vi samtidig gør vi, hvad vi kan for afhjælpe bivirkningerne. Det er en udvikling, der sker gennem forskning, og derfor er forskningen så vigtig, siger Inge Marie Svane.

Læs interview med skuespiller Esben Dalgaard, der har tilbagefald af modermærkekræft og får behandling med immunterapi:

Gå til lægen med mistænkelige modermærker

Kræftens Bekæmpelse støtter forskningen

Kræftens Bekæmpelse har støttet forskning i immunterapi og kræft med ca. 95 mio. kr. Beløbet indeholder blandt andet 8 mio. kr. fra Knæk Cancer 2017 til etableringen af det nationale forskningscenter, Nationalt Center for Cancer Immunterapi. Derudover er der givet støtte til en række forskellige projekter både på forskningscentret og på universiteter og hospitaler, der forsker i nye metoder og behandlinger med immunterapi, herunder forskning i T-celleterapi.