Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling

Kræftens Bekæmpelse har i 2014 lavet en analyse af utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerheds-database. Analysen belyser patientsikkerhedsproblemer blandt kræftramte efter kræftbehandling på sygehus med et særligt fokus på overgangshændelser.

Rapporten giver viden om antal og typer af utilsigtede hændelser, problemstillinger i de forskellige typer af ydelser, der følger efter kræftbehandling samt konsekvenserne heraf.

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling

Utilsigtede hændelser

Utilsigtede hændelser er begivenheder, der:

• Forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (diagnostik, pleje og behandling)
• Ikke skyldes patientens sygdom
• Er skadevoldende – faktuelt eller potentielt

Utilsigtede hændelser kan ikke undgås fuldstændigt, men det er vurderet, at op mod halvdelen kan forebygges.

Væsentlige resultater

Forbedring af overgange mellem sundhedspersoner og organisationer

• Halvdelen af de rapporterede utilsigtede hændelser er i analysen identificeret som overgangshændelser
• Patientsikkerhedsproblemerne i overgangshændelserne skyldes primært uhensigtsmæssige administrative processer, dårlig kommunikation eller uklart ansvar for patienten
• Analysen viser, at der er brug for redskaber, der kan understøtte planlægning, ansvarstagning og videndeling efter selve kræftbehandlingen

Undgå unødig forsinkelse

• Analysen viser, at hver femte hændelse efter kræftbehandling resulterer i væsentlig forsinkelse
• Forsinkelsen er ofte en konsekvens af en fragmenteret og ukoordineret indsats fra sundhedsvæsenets side, enten mellem sundhedsprofessionelle, teams, afsnit, afdelinger eller mellem hospitaler og sektorer
• Hændelser der kan synes at være "banale hændelser", såsom forlagte journalnotater, glemte henvisninger, forsinkede prøvesvar eller manglende dokumentation kan have betydelige konsekvenser. 

Fokus på at styrke patientsikkerheden i den palliative indsats

• Analysen viser, at hver tredje utilsigtede hændelse omhandler den palliative indsats
• Størstedelen af hændelserne vedrører kræftpatienter med kort levetid tilbage og vedrører den fysiske smertelindring, herunder medicinering i form af enten utilstrækkelig smertelindring eller overdoseringer
• Ofte sker hændelserne på grund af manglende samarbejde mellem dem, der er involveret i smertebehandlingen
• Analysen viser desuden, at der er brug for fokus på palliativ strålebehandling, da der sker mange utilsigtede hændelser i relation hertil