Gå til sygdomsliste

Medicinsk teknologivurdering (MTV) om HPV-vaccination af drenge

Kræftens Bekæmpelse takker for muligheden for at afgive et høringssvar til Sundhedsstyrelsens MTV rapport om HPV-vaccination af drenge. Det er Kræftens Bekæmpelses vurdering, at MTV rapporten er baseret på et stort og grundigt forarbejde.

Kræftens Bekæmpelse er glade for, at MTV’en konkluderer, at det kan betale sig at forebygge kræft ved brug af HPV-vaccination til drenge. Den sundhedsøkonomiske analyse viser, at vaccination af drenge er omkostningseffektiv, da udgiften pr. quality adjusted life year (QALY) er langt under den grænse, der normalt bruges til at beregne omkostningseffektivitet. De forudsætninger, som gør, at det kan betale sig at vaccinere drengene mod HPV i børnevaccinationsprogrammet, er godt illustreret i den sundhedsøkonomiske analyse ved følsomhedsanalyser. Det fremgår tydeligt, at der vil være en stor besparelse på kondylombehandling på kort sigt, ligesom den forventede forebyggelse af HPV-relaterede kræftformer vil have betydning på længere sigt.

Der er foretaget et grundigt arbejde med at fremskaffe ny viden om mulige alvorlige bivirkninger af HPV-vaccination. Det er derfor vigtigt at understrege, at der ikke er nye undersøgelser, der tyder på bivirkninger, ud over hvad der kendes for de andre vacciner i børnevaccinationsprogrammet.

Kræftens Bekæmpelse vil på baggrund af MTV rapportens konklusioner anbefale en udvidelse af HPV-vaccinationstilbuddet til drenge allerede fra 1. juli 2019, så drenge og piger stilles lige. Det kan kun ske ved, at alle drenge mellem 12 og 18 år tilbydes gratis HPV-vaccination allerede 1. juli 2019, ligesom pigerne fik et udvidet tilbudt i 2009. Kræftforebyggelse bør ikke bero på forældrebetaling. Som det ser ud nu, skal forældre til drenge ældre end 12 år fortsat betale for HPV-vaccination nogle år frem, og det vil føre til ulighed i sygdom, når drengene bliver voksne. MTV’en angiver, at det kunne dreje sig om ca. 200 HPV-relaterede kræfttilfælde pr. år blandt mænd, som kunne forbygges ved gratis vaccination af drenge mellem 12 og 18 år.

I forhold til de konkrete afsnit har Kræftens Bekæmpelse nedenstående bemærkninger.

Ad 1.3 Nuværende HPV-vaccinationsprogram til piger
Afsnit 3 beskriver catch-up til piger. Der står i linje 4, at ”denne gang også inkluderende årgang 1996 og 1997”. Disse to årgange var imidlertid omfattet af vaccinationsprogrammet fra opstarten i 2009, og sætningen er derfor ikke meningsfuld.

Ad 1.5 Internationale erfaringer med HPV-vaccination
Vi ønsker at gøre opmærksom på en ny rapport fra IARC dec 2018, som giver en opdateret oversigt over HPV-prævalens og HPV-relaterede kræftformer i Europa. Data inkluderer kræftestimater for HPV-relateret kræft og sygdomsbyrden af HPV-infektion blandt kvinder og mænd.
Bruni L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S. ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Europe. Summary Report, 10 December 2018. www.hpvcentre.net/statistics/reports/XEX.pdf. [Accessed 26 January 2019].

Ad 2.1 Human papilloma virus
Figur 3, side 25 indeholder en regnefejl af peniskræft. I teksten side 47 fremgår det, at 50% af alle peniskræfttilfælde skyldes HPV, dvs. 50% af 64 tilfælde (oplyst i Figur 2). Der for skal der stå 32 i stedet for 29 i Figur 3.

Ad 2.4, side 29, og tabel 4. Peniskræft og forstadier til peniskræft
Det undrer, at den nyeste metaanalyse på penis-cancer anvendes som reference uden at anvende estimatet af procentsatsen på 51% (Olesen et al, Lancet Oncol, (ref. 37). I stedet fastholdes en HPV andel på 45% baseret på to tidligere metaanalyser (ref. 7 og 8).

Ad 3.1.4 HPV-vaccinernes effekt ved brug i befolkninger
Referencen Baldur-Felskov et al., J Natl Cancer Inst 2014 savnes i dette afsnit.

Ad 3.1.5 Estimeret effekt af den ni-valente HPV-vaccine i befolkninger
Kræftens Bekæmpelse vil gerne understrege værdien af, at Sundhedsstyrelsen i MTV’en på baggrund af litteraturen, giver deres bud på de procentsatser for de HPV-relaterede sygdomme, som vaccination forventes at kunne forebygge. Således overlades det ikke til den enkelte at fortolke den nuværende evidens. Tabel 4 angiver procenter for potentielt forebyggelige tilfælde blandt alle sygdomstilfælde ved vaccination med ni-valent HPV-vaccine, kolonne 2. Det ville være en stor hjælp for læseren, hvis procenttallene omregnes til antal forebyggelige kræfttilfælde på baggrund af vaccination med Gardasil 9 af alle drenge og piger. Procentsatserne skal ganges med ”antal nye tilfælde af analkræft, mundsvælgkræft, peniskræft, livmoderhalskræft samt kræft i yder kvindelige kønsorganer” – Figur 2, side 23. Udregningen foreslås for at forhindre forkerte udregninger af antal forebyggelige HPV-relaterede kræfttilfælde hos mænd og kvinder.

Ad 3.3.5 & 3.3.9 Vurdering af kvalitet af evidensen/Vurdering af kvalitet af evidensen
De to overskrifter er svære at adskille under læsning af rapporten. Læseren ville blive hjulpet med mere præcise overskrifter på de to afsnit.
Kræftens Bekæmpelses vurderer, at den foreliggende evidens er stærk, og at Sundhedsstyrelsen har anvendt en konservativ vurdering af evidensen ved brug af GRADE metode. Det kunne hjælpe læseren, hvis det bliver forklaret i en linje.

Ad 4.3.7 Opsamling på den sundhedsøkonomiske analyse
Sidste afsnit, linje 4, står ”vil imidlertid” to gange.

Ad 6.1 Retfærdighed og ulighed
Der argumenteres sidst i første afsnit for, at sygdomsforekomsten blandt mænd skal retfærdiggøre vaccination af hele årgange af drenge. Herefter trækkes en analogi til screening for brystkræft, som ikke tilbydes mænd, da sygdommen er sjælden i forhold til kvinder. Det er korrekt, at brystkræft udgør en sjælden sygdom blandt mænd, og at livstidsrisikoen ligger på linje med analkræft, men herfra ophører analogien, og læseren forvirres. Et væsentligt argument for ikke at tilbyde mammografi til mænd er, at mammografi ikke er en relevant undersøgelse for mænd, fordi de har en begrænset mængde af brystvæv. Dernæst er livstidsrisikoen for brystkræft langt højere blandt kvinder, nemlig 10% mod 0,1 % hos mænd, altså mindst en faktor 100 til forskel. For analkræft er livstidsrisikoen lav for både mænd og kvinder nemlig 0,1% mod 0,2%. Med andre ord er analkræft en sjælden kræftform hos begge køn, men 90% af tilfældene kan forhindres ved HPV-vaccination. Mammografiscreening kan ikke forhindre brystkræft i at opstå. Der er, efter Kræftens Bekæmpelses mening, ingen analogi mellem de to scenarier, og derfor forvirrer sammenligningen unødigt.

Sidst i afsnit to opstilles en ny analogi, hvor betaling for HPV-vaccination til drenge sidestilles med betaling for rejsevacciner og vaccination mod meningokokker. Kræftens Bekæmpelse finder også denne analogi misvisende, fordi alle drenge ikke skal rejse til risikoområder med infektionssygdomme eller med sikkerhed vil opleve udbrud med meningokokker i den nære omgangskreds, som situationen er i Danmark lige nu. Derimod vil de på et tidspunkt få seksuel debut og dermed være udsat for HPV-smitte, som ikke kan undgås med kondom. I Danmark er smitterisikoen høj, fordi prævalensen af HPV-infektion er høj, 4 ud af 10 unge under 30 år er smittet med HPV. At forældre skal betale for en forebyggende kræftvaccine vil øge ulighed i kræft hos årgange af drenge i deres voksenliv, fordi ikke alle forældre har råd til at betale for HPV-vaccination.

Ad 6.2 Solidaritet og ansvar
Afsnit fire i sidste linje; her bør peniskræft også nævnes på lige fod med mundsvælgkræft. ”samt den betydelige mulige forebyggende effekt over for mundsvælgkræft og peniskræft”.

Ad 6.4 Andre overvejelser
Det nævnes, at andre indsatser for at forebygge kræft bør prioriteres i stedet for HPV-vaccination til drenge, idet det vil tage ressourcer fra andre forebyggelsesindsatser. Det er svært at nævne andre forebyggelsesindsatser, som giver mere mening end en vaccine mod kræft, og det er svært at argumentere for ikke at forebygge HPV-relateret kræft hos mænd, når der er en effektiv og sikker vaccine. 


Mette Lolk Hanak
Forebyggelseschef