Facebook
Twitter
LinkedInKun 3 pct. af vores indtægter
kommer fra det offentlige.
Dit bidrag er afgørende.
Patientsikkerhed: Vigtigt at kræftpatienter og pårørende rapporterer fejl
Der kan ske menneskelige fejl i de komplicerede kræftforløb, derfor vigtigt at rapportere dem, så man kan lære af dem i sundhedsvæsenet. Foto: Colourbox.
Kræftpatient sendt hjem med defekt kemopumpe. Kræftpatient med pacemaker forsinket til MR-scanning. Forkerte og forsinkede svar på prostatabiopsier.
Der kan desværre ske menneskelige fejl, når man er kræftpatient i de ofte komplicerede kræftforløb. Men fejlene er vigtige at rapportere til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, så man kan lære af dem i sundhedsvæsenet og på den måde sikre, at de ikke sker igen.
Jeg vil gerne opfordre kræftpatienter og pårørende til at rapportere hændelser og fejl, så man kan lære af dem og forsøge at sikre, at de ikke sker igen, siger afdelingschef Pernille Slebsager. Foto: Tomas Bertelsen
En ny kortlægning på kræftområdet kaster lys over 12.476 rapporterede utilsigtede hændelser fra 2018-2021. Den er udarbejdet af Kræftens Bekæmpelse og Styrelsen for Patientsikkerhed, og den viser, at de hyppigst rapporterede fejl er medicineringsfejl og fejl i overlevering af information, dokumentation og ansvar.
Kræftpatienter og pårørende står for knap syv pct. af rapporteringerne - og resten står det sygepleje- og lægefaglige personale primært for.
Den røde tråd
- Som kræftpatient er man den røde tråd i hele sit eget forløb og kan derfor fange andre fejl end sundhedspersonalet. Det kan f.eks. være de fejl, der kan opstå i overgangene mellem forskellige afdelinger og sektorer. Rapporteringerne er derfor et vigtigt vindue ind til, hvordan patientsikkerheden har det, siger Pernille Slebsager, afdelingschef i Kræftens Bekæmpelse.
Kræftens Bekæmpelse mener, at det er positivt, at kræftpatienter og pårørende selv rapporterer ind til databasen, men det er vigtigt, at endnu flere kræftpatienter rapporterer.
Patienter og pårørendes viden er vigtig i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden
Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Jeg vil derfor opfordre kræftpatienter og pårørende til at rapportere hændelser og fejl, så sundhedsvæsenet kan lære af dem og forsøge at sikre, at de ikke sker igen, understreger hun.
Har du oplevet fejl?
Rapporter en utilsigtet hændelse
Den opfordring deler man i Styrelsen for Patientsikkerhed
- Patienter og pårørendes viden er vigtig i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Det er derfor positivt, at Kræftens Bekæmpelse er med til at sætte fokus på muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser, siger Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed.
Fejl kan give skade
Selvom langt størstedelen af de rapporterede fejl i kortlægningen ikke gav kræftpatienterne vedvarende skader, så blotlægger den desværre også store konsekvenser for nogle.
Omkring 654 af kræftpatienterne blev nemlig udsat for alvorlige fejl, som gav dem permanente skader. Knap 100 kræftpatienter døde af de fejl, de blev udsat for i sundhedsvæsenet.
Kræftens Bekæmpelse efterlyser derfor flere initiativer, der skal øge sundhedsvæsenets læring af rapporteringerne, så fejl og skader vedvarende minimeres, og patientsikkerheden højnes. Derudover hilses tiltag, som kan bidrage til øget rapportering fra kræftpatienter og pårørende, velkomne.
- Fejl kan have store konsekvenser for den enkelte patients liv. Derfor skal vi gøre, hvad vi kan for at lære af fejlene og sikre, at de ikke gentager sig. Der bør sættes gang i initiativer, der understøtter, at kræftpatienter og pårørende rapporterer fejl, som de oplever i sundhedsvæsenet, til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, siger Pernille Slebsager.
Brug for rammer
Pernille Slebsager mener desuden, at der er brug for ledelsesmæssig prioritering i sundhedsvæsenet med tydelige rammer for, hvordan der løbende samles op på utilsigtede hændelser.
”Kortlægning af mønstre i utilsigtede hændelser hos kræftpatienter 2018-2021 – Patientsikkerhed på kræftområdet” er udgivet i samarbejde mellem Kræftens Bekæmpelse og Styrelsen for Patientsikkerhed.
Den indeholder syv initiativer til at højne patientsikkerheden.
Den nye kortlægning
De fem hyppigst rapporterede utilsigtede hændelser omfatter
- Medicineringsfejl (25,2 pct.)
- Fejl i overlevering af information, dokumentation og ansvar (16,2 pct)
- Fejl i prøver, prøvesvar og undersøgelser (14,1 pct.)
- Fejl i behandling og pleje (13,5 pct.)
- Fejl i henvisning, ind-/og udskrivelse og medicinlister (11,3 pct.)
Blandt hændelser rapporteret af kræftpatienterne selv og deres pårørende er størstedelen af fejlene sket i forbindelse med behandling og pleje (33 pct).
Find kortlægnngen her:
Hvad er utilsigtede hændelser?
Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kaldes det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Den kaldes utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Utilsigtede hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
Det står i sundhedsloven, at alle personer, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, skal rapportere utilsigtede hændelser.
Formålet med at rapportere utilsigtede hændelser er udelukkende læring, og rapportering af en utilsigtet hændelse må ikke føre til sanktioner.
Se sundhedsloven kap. 61, §198-202
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
